PÉRDIDA GESTACIONAL
por: Dr. Rubén Tlapanco Barba
¿POR QUÉ SE PIERDE UN EMBARAZO?
Sin lugar a dudas, una de las situaciones que mayor frustración, tristeza y enojo causa a las pacientes, a los familiares y a los médicos lo representa la pérdida de un embarazo. Contrariamente a lo que se pudiera pensar, la pérdida gestacional es una situación bastante común.
Se sabe que antes de la semana 13, se pueden llegar a peder hasta el 25% de los embarazos diagnosticados (es decir uno de cada cuatro). Después de la semana 14, se pierde sólo el 5%. Esta desproporción “tan marcada” de un 25% de pérdidas antes de la semana 13, contra un 5 % después de la semana 14, es debido a que las primeras 13 semanas (primer trimestre del embarazo), representa el “control de calidad” que tiene la naturaleza, es decir, si el embarazo viene bien, va a seguir adelante de no ser así, es preferible que el organismo frene su desarrollo para evitar que nazca un bebé con alteraciones físicas y/o funcionales.
Estas pérdidas gestacionales anteriormente descritas, se refieren a “embarazos diagnosticados”, es decir embarazos en los cuales se ha realizado una prueba francamente positiva de embarazo, o el mismo ha sido corroborado mediante ultrasonido, (de preferencia endovaginal). Pero se estima que si se toman en cuenta “todos los embarazos” refiriéndose esto a los “retrasos menstruales”, en los que había un embarazo, pero éste “no fue diagnosticado” porque no se realizó una prueba de embarazo, la frecuencia del aborto estimado podría llegar hasta el 50% es decir uno de cada dos embarazos.
¿CUAL ES LA CAUSA MAS FRECUENTE?
Según el momento en el que ocurre la detención del desarrollo del embarazo, podemos sospechar el tipo de alteración que se presentó́. Cuando se unen un espermatozoide y un óvulo, quiere decir que hubo la compatibilidad histoquímica suficiente para que esto ocurriera, pero muchas veces la combinación de los materiales genéticos es inviable, por lo que el embarazo ni siquiera se implanta y sigue su camino pasando desapercibido a manera de menstruación.
En otras ocasiones la compatibilidad genética es suficiente para permitir una implantación, pero no para que se desarrolle un embrión, esto se conoce cómo embarazo “anembriónico”, o embarazo sin embrión. En estos casos el embarazo sí se implanta, pero al no haber un embrión que lidere el desarrollo, éste termina por perderse.
En otros embarazos sí se forma un embrión, incluso es posible verlo y en ocasiones hasta escuchar su latido cardiaco, pero de repente su desarrollo se detiene. Esto ocurre porque la compatibilidad genética, si bien fue mayor que en los casos anteriores, no lo fue suficiente como para brindarnos un “bebé sano” y es por ello que la gestación se detiene; esto se conoce como “huevo muerto retenido” y puede permanecer así́ durante varios días, incluso semanas.
Este tipo de embarazos es necesario evacuarlos pronto, ya que el tejido desvitalizado ahí́ alojado puede comenzar a liberar sustancias hacia el organismo materno que pueden comprometer principalmente sus mecanismos de coagulación. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de que el embarazo se ha detenido, se presenta la disyuntiva de cómo resolver el problema. Cuando la gestación es muy temprana, llega a ser posible la expulsión completa y espontánea por el organismo materno, sin embargo en embarazos más avanzados se hace necesaria la evacuación del útero en la inteligencia de que los tejidos alojados ahí son tejidos desvitalizados, susceptibles de infectarse.
Mientras no ha habido sangrado, se entiende que el cuello del útero se encuentra cerrado, pero una vez que el sangrado ha comenzado, quiere decir que el cuello se ha abierto y así cómo permite la salida de sangre, también puede ocurrir el ascenso de bacterias hacia el interior de la cavidad uterina, lo que no es deseable de ninguna manera.
"Al menos uno de cada 4 embarazos no progresa (25%); si se consideran los embarazos no diagnosticados, la cifra puede ascender hasta uno de cada dos" (50%).
Se muestran tres cromosomas en el segundo par lo que es incompatible con la vida, además de otros tres cromosomas en el último par (22), lo que se conoce como Síndrome de Down.
¿CUAL ES LA CONDUCTA A SEGUIR?
Cuando el embarazo que se pierde es mayor a las 5-6 semanas, se hace necesario realizar un procedimiento de evacuación del útero, (ya sea por legrado o mediante aspiración), es menester hacerlo con todo cuidado para evitar cualquier agresión sobre el útero, ya que si no se pudo hacer nada más por el embarazo, hay que cuidar el organismo materno, cómo una preparación para que un siguiente embarazo tenga otra vez las mejores condiciones posibles.
Para ello con frecuencia nos ayudamos de medicamentos que administrados con anticipación y generalmente por vía vaginal, permiten que el cuello del útero se abra y se reblandezca, evitando así la necesidad de forzar su apertura y ser mucho menos traumáticos y agresivos.
Se debe tener en mente, que la realización de un legrado es una oportunidad única para obtener información sobre las posibles causas de la pérdida gestacional.
Por lo general, durante la realización de este procedimiento se envía el tejido extraído para su estudio histopatológico; esto quiere decir que el tejido se introduce en formol para que el patólogo lo estudie bajo el microscopio y nos dé un diagnóstico que por lo general se concreta a confirmar que el tejido enviado a estudio corresponde a “células placentarias” y cuya mayor utilidad es cuando sospechamos de una alteración de la placenta conocida como “mola hidatiforme”, la cual se sospecha por el ultrasonido.
Por otro lado tenemos la oportunidad de realizar un estudio “en vivo” del tejido, colocándolo en lugar de formol, en un medio de cultivo manteniendo las células vivas y realizando un estudio cromosómico que hacen los genetistas y se conoce como “estudio citogenético”. El estudio citogenético determina si en el embarazo hubo alteraciones cromosómicas y a que se debieron éstas.
En ocasiones podemos saber si la alteración fue accidental y con pocas probabilidades de repetición, o también puede ser indicativo de mayores estudios en ambos miembros de la pareja para poder obtener un diagnóstico preciso, establecer un pronóstico y poder brindar “consejería genética” adecuada.
CAUSAS INFECCIOSAS Y METABÓLICAS
Otras causas menos comunes de la pérdida gestacional lo representan algunas infecciones causadas por virus y parásitos tales como el Toxoplas- ma, la Rubeola, el Citomegalovirus y algunas variedades del virus del Herpes.
De hecho, de las “iniciales” de estos microorganismos procede la palabra “TORCH”, en donde la letra “O” se ha destinado para “otras”. Bajo esta nemotécnia (TORCH), se agrupan la infecciones que son capaces de alterar el desarrollo de embrión o del feto al grado de que pueden interrumpir la gestación.
Para poder atribuir que una pérdida del embarazo ha sido causada por estos agentes infecciosos, se requiere que la infección pueda ser demostrada durante el embarazo o en su periodo inmediato posterior, lo cual puede establecerse mediante la detección de anticuerpos en sangre materna contra esos microorganismos, lo que se conoce como perfil TORCH.
Estas infecciones pueden ser transmitidas por animales, (gatos principalmente) y por comer carne insuficientemente cocida. En otras ocasiones la elevación importante de la glucosa en la sangre de la embarazada, puede originar alteraciones en el desarrollo del embrión lo que impide la continuidad de la gestación.
Vale la pena comprender que dentro de las funciones (aún en las muy tempranas) de la placenta, está la de elevar la concentración de todo tipo de nutrientes en la sangre materna, esto con la finalidad de ponerlos a disposición del embrión que se está formando para nutrirlo y permitir su desarrollo. Sin embargo, cuando la embarazada tiene la predisposición genética, la glucosa se eleva de manera excesiva, lo que puede dañar al embrión y/o permitir que se instale en la paciente una “diabetes gestacional”.
Por ello cuando ha ocurrido una pérdida del embarazo, dentro de los parámetros a investigar se encuentra la determinación además de la glucosa en sangre, la de un elemento conocido como “hemoglobina glicosilada”, que es una especie de “testigo” de cómo han estado las concentraciones de glucosa en la sangre materna durante los 80 - 120 días previos
CAUSAS INMUNOLOGICAS
Algunas alteraciones del sistema inmunológico pueden generar pérdida del embarazo y hay que sospecharlas sobre todo en los casos de pérdida gestacional de repetición.
Dentro de las alteraciones inmunológicas más frecuentes sobresale el “síndrome de antifosfolípido primario”, en el cual se generan anticuerpos contra el propio organismo de la mujer, algunos de los cuales pueden agredir al embarazo en formación; dichos anticuerpos pueden estar presentes también en varias enfermedades autoinmunes cómo en el lupus eritematoso sistémico.
Los principales anticuerpos a investigar son: anticuerpos anti cardiolipina, y anticuerpos anti coagulante lúpico. Otras causas posibles de pérdida repetida del embarazo lo representan ciertas alteraciones de la coagulación conocidas como “trombofilias”, las cuales tienen la propiedad de producir coágulos y trombos dentro de los vasos sanguíneos de las placentas en formación.
Cuando se diagnostican este tipo de problemas está indicado el tratamiento con dosis bajas de aspirina, anticoagulantes inyectables y derivados de la cortisona. Evidentemente estos embarazos son considerados como de alto riesgo y con frecuencia pueden cursar con retardo en el crecimiento intrauterino del bebé, parto pretérmino, preeclampsia y otras patologías, por lo que requieren una vigilancia mucho más estrecha que el resto de los embarazos.
“El estudio del tejido extraído del útero, brinda una oportunidad única para tratar de encontrar posibles causas”
CAUSAS ANATÓMICAS
Algunas alteraciones anatómicas del tracto genital femenino pueden ser tributarias de pérdida gestacional. Este tipo de alteraciones pueden ser adquiridas cómo los pólipos o los miomas, o bien congénitas.
Dentro de las principales alteraciones anatómicas congénitas causantes de pérdida gestacional está el útero septado o tabique uterino, el cual es una delgada membrana que divide a la cavidad uterina en sentido longitudinal en dos partes.
Cuando el embarazo desafortunadamente se implanta en dicho tabique, la placenta no logra obtener la cantidad de “sangre suficiente” y el embarazo no continúa su desarrollo.
Otra malformación uterina que puede condicionar pérdida del embarazo es el útero doble, sobre todo cuando uno de los hemiúteros es mucho más pequeño que el otro y es en éste, en el que se implanta la gestación.
Afortunadamente la mayor parte de las alteraciones anatómicas del trac- to genital femenino tanto congénitas cómo adquiridas, pueden ser corregidas mediante cirugía reproductiva.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
De manera ideal cuando se ha perdido un embarazo, todas las causas de pérdida gestacional hasta ahora conocidas, deben ser investigadas.
Esto cobra una relevancia mucho mayor cuando la pérdida gestacional es repetida, o cuando la edad de la paciente sobrepasa los 35 años. Los estudios recomendados para abordar la pérdida del embarazo se agrupan y sistematizan en lo que se conoce cómo “protocolo de pérdida gestacional” el cuál en resumen consta de los siguientes puntos:
1. Estudio citogenético del material de legrado.
2. Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. 3. Perfiles TORCH y VDRL,
4. Determinación de glucosa y hemoglobina glicosilada.
5. Investigación anatómica del tracto genital femenino.
Mientras más completo se realice el protocolo de estudio, mayores serán las posibilidades de poder establecer la o “las razones” implicadas en una pérdida gestacional. Estos estudios nos permiten identificar la mayoría de las causas implicadas, con la ventaja de que muchas de ellas pueden ser evitadas o corregidas; aún así, se debe considerar que existe un bajo porcentaje de casos en los cuales “no es posible” identificar una causa que sea conocida al momento actual del desarrollo de la medicina.
Los diversos estudios a realizar reciben el nombre de “protocolo de estudio”
